Veinotoniques et hémorroïdes : efficaces ou non ?

« Ce n’est même plus remboursé, c’est bien que ça ne sert à rien. » Ce raisonnement, fréquent au comptoir, repose sur une confusion entre efficacité et remboursement. Voici ce que disent réellement les données.

Pour une vue d’ensemble, lire Crise hémorroïdaire : que faire dans les 48 premières heures.

De quoi parle-t-on ?

Les veinotoniques, aussi appelés phlébotoniques ou phlébotropes, forment une famille hétérogène de médicaments pris par voie orale. On y trouve surtout des flavonoïdes d’origine végétale (diosmine, hespéridine, rutosides), quelques molécules de synthèse comme le dobésilate de calcium, et des extraits de plantes tels que le fragon ou le marron d’Inde.

Leur mode d’action n’est pas entièrement élucidé. On leur attribue une amélioration du tonus veineux, une diminution de la perméabilité des capillaires et un effet sur le drainage lymphatique. La France fait partie des pays qui en consomment le plus.

Ce que montrent les études

Les données sont plus favorables que leur réputation. Une revue Cochrane, référence méthodologique en médecine, a analysé une vingtaine d’essais randomisés. Elle retrouve un effet statistiquement significatif par rapport au placebo sur plusieurs symptômes : saignements, démangeaisons, suintements, ainsi que saignements après une chirurgie hémorroïdaire.

Les recommandations françaises vont dans le même sens et proposent les veinotoniques à court terme contre le saignement et la douleur en phase aiguë. Il ne s’agit donc pas d’un simple effet placebo.

Des limites bien réelles

Des études de qualité inégale. Beaucoup sont anciennes, de petite taille, avec des méthodes hétérogènes et souvent un financement industriel. L’effet est démontré, mais son ampleur exacte reste incertaine.

Un possible biais de publication. Les essais négatifs sont moins souvent publiés, ce qui a pu surestimer l’effet global. Les recommandations françaises le soulignent.

Un traitement symptomatique. Un veinotonique soulage, mais ne corrige ni la constipation, ni la sédentarité, ni aucun des mécanismes à l’origine de la crise.

Un effet qui s’arrête avec le traitement. Les veinotoniques réduisent le risque de récidive à court terme, mais une prise prolongée n’a pas démontré qu’elle prévenait les crises à moyen et long terme. Seule la régularisation du transit a fait ses preuves sur ce point : une revue Cochrane montre qu’un apport en fibres diminue d’environ 50 % les saignements et le risque de récidive.

Pourquoi ne sont-ils plus remboursés ?

Les veinotoniques ont été retirés de la liste des médicaments remboursables le 1er janvier 2008, en application d’un arrêté du 17 janvier 2006, après une baisse progressive du taux de remboursement de 35 % à 15 %. Le motif retenu est un service médical rendu jugé insuffisant par la Haute Autorité de santé.

Un service médical rendu insuffisant ne signifie pas qu’un médicament est inefficace. Ce critère composite tient compte de la gravité de la maladie, de l’existence d’alternatives et de l’intérêt du traitement au regard de son coût pour la collectivité. La maladie hémorroïdaire étant bénigne, d’autres approches existant (à commencer par le traitement du transit) et le bénéfice étant jugé modeste, la prise en charge par l’Assurance maladie n’a pas été maintenue.

Il s’agit donc d’une décision de politique de santé, et non d’un verdict scientifique. Les patients ne s’y sont d’ailleurs pas trompés : quand le remboursement est passé de 35 % à 15 % en 2006, deux patients sur trois ont continué leur traitement, selon une étude de la DREES.

Comment les utiliser

En cure courte, pendant une crise. C’est l’usage documenté et recommandé : de quelques jours à quelques semaines, souvent avec une posologie plus élevée les premiers jours. Suivez la notice ou l’avis de votre pharmacien.

Pas en continu sans raison. Aucun bénéfice n’a été démontré pour une prise permanente, qui revient par ailleurs cher.

En complément, jamais à la place. Associé à un travail sur le transit, un veinotonique donne de bien meilleurs résultats que pris seul.

Tolérance

Ils sont globalement bien tolérés. Les effets indésirables rapportés sont surtout digestifs et bénins, comme des nausées ou une gêne gastrique.

Grossesse et allaitement

Certains veinotoniques, dont la diosmine, peuvent être utilisés en cure courte pendant la grossesse et l’allaitement. Les compléments alimentaires à base de marron d’Inde, en revanche, ne sont pas recommandés dans cette situation. Pour le détail, lire hémorroïdes et grossesse : ce qui est possible.

Prix

Comptez en général entre 5 et 15 euros la boîte, non remboursée. Les génériques de diosmine coûtent sensiblement moins cher que les spécialités de marque pour une composition comparable : la question mérite d’être posée en pharmacie.

L’essentiel

Une revue Cochrane retrouve un effet réel des veinotoniques sur le saignement, les démangeaisons et les suintements en phase aiguë. Leur déremboursement en 2008 est une décision médico-économique liée au caractère bénin de la maladie, pas une preuve d’inefficacité. Leurs limites tiennent à la qualité inégale des études, à leur effet purement symptomatique et aux récidives fréquentes à l’arrêt. Le bon usage : une cure courte pendant une crise, en complément du traitement du transit.

Sources

• Perera N. et coll., Phlebotonics for haemorrhoids, Cochrane Database of Systematic Reviews, 2012
• Société nationale française de colo-proctologie (SNFCP) : Recommandations pour la pratique clinique sur le traitement de la maladie hémorroïdaire
• Haute Autorité de santé : Avis de la Commission de la transparence sur les veinotoniques
• Arrêté du 17 janvier 2006 portant radiation de spécialités pharmaceutiques de la liste des médicaments remboursables (JO du 25 janvier 2006)
• DREES, Impacts de la diminution du taux de remboursement des veinotoniques sur les prescriptions des généralistes, 2009
• CRAT, lecrat.fr